FICHE D'INSCRIPTION

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393 Avenue de Melgueil
 34280 La Grande-Motte

FICHE D'INSCRIPTION AUX AUTOMNALES

REGLEMENT de 100€ à faire par chèque à l'odre de "LIGUE LANGUEDOC-ROUSSILLON DE BASKET" et à adresser avant le LUNDI 16 OCTOBRE à l'adresse: LIGUE LANGUEDOC-ROUSSILLON DE BASKET - Chemin des Jardins de Maguelone 34970 MAURIN
.
.* NE CHOISIR QU'UN SEUL ATELIER par TRANCHE HORAIRE EN CLIQUANT SUR LE MENU DEROULANT ("v" placé à droite de la fenêtre)
.
NOM (en majuscule) :
*
Prénom :
*
Adresse postale complète (N°, rue, code postal et ville) :
 
Votre numéro de téléphone :
 
Votre adresse mail :
*
Votre famille d'appartenance :
*
Auprés de quelle LIGUE êtes-vous rattachés :
*
Auprès de quel COMITE êtes-vous rattachés :
 
* VOTRE CHOIX D'ATELIER SAMEDI 28 OCT. 14H00/16H00 :
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* VOTRE CHOIX D'ATELIER SAMEDI 28 OCT. 16H30/18H30 :
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* VOTRE CHOIX D'ATELIER DIMANCHE 29 OCT. 08H45/10H15 :
*
* VOTRE CHOIX D'ATELIER DIMANCHE 29 OCT. 10H30/12H00 :
*
COMMENTAIRE SI NECESSAIRE :
 
* Champ obligatoire
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